Pelvik Ağrı (Pelvik Konjesyon Sendromu)

Pelvik konjesyon sendromu nedir?

Pelvis; rahim, yumurtalıklar, mesane, bağırsakların bir bölümü, kaslar, sinirler ve yoğun bir damar ağı içeren anatomik alandır. Toplardamarlar dokulardan gelen kanı kalbe taşırken içlerindeki kapakçıklar kanın geriye kaçmasını sınırlar. Yumurtalık ve pelvis toplardamarlarında kapak yetersizliği olduğunda kan aşağıya doğru geri akabilir, damarlar genişleyebilir ve pelvis içinde varis benzeri bir venöz rezervuar oluşabilir.

Bazı hastalarda temel sorun reflü değil, kanın pelvis veya böbrek toplardamarından çıkışını zorlaştıran bir basıdır. Sol ana iliyak toplardamarın sağ iliyak atardamar ile omurga arasında sıkışması May-Thurner anatomisi; sol böbrek toplardamarının damarlar arasında baskı altında kalması nutcracker anatomisi olarak tanımlanır. Bu durumlar pelvik damarlara basınç aktarabilir. Görüntüde anatomik bası bulunması da tek başına hastalık anlamına gelmez; belirti ve kan akımı bozukluğuyla ilişki kurulmalıdır.

Güncel literatürde “pelvik venöz bozukluklar” terimi; yumurtalık ve iç iliyak damarlardaki reflüyü, iliyak veya böbrek toplardamarındaki darlığı ve bunların pelvik ağrı, yan ağrısı, kanlı idrar, vulvar varis ya da bacak varisleri gibi farklı belirtilerini birlikte tanımlar. Böylece bütün hastalara aynı biçimde “pelvik konjesyon” denmesi ve nedene bakılmaksızın aynı işlemin önerilmesi önlenmeye çalışılır.

Pelvik damarların geniş olması ile pelvik konjesyon sendromu aynı şey değildir. Gebelik geçirmiş veya hiç ağrısı olmayan kişilerde de geniş yumurtalık damarları görülebilir. Tanı, kronik ve tipik yakınmaların venöz reflü veya tıkanıklık bulgularıyla açıklanabildiği, diğer önemli ağrı nedenlerinin değerlendirildiği durumda konur. Bu ayrım gereksiz embolizasyon veya stent uygulamalarından kaçınmak için önemlidir.

Pelvik konjesyon sendromunun belirtileri nelerdir?

En sık yakınma alt karın veya kasık bölgesinde altı ay ya da daha uzun süren, çoğunlukla künt ve ağırlık biçiminde tarif edilen ağrıdır. Ağrı tek tarafta daha belirgin olabilir veya iki tarafa yayılabilir. Gün içinde uzun süre ayakta kalma, oturma, ağır kaldırma ve eforla artması; yatınca veya sabah saatlerinde azalması venöz kaynak açısından ipucu olabilir. Her hastada aynı örüntü görülmez.

Cinsel ilişki sırasında derin ağrı ve özellikle ilişkiden sonra saatlerce sürebilen ağrı pelvik venöz bozukluklarda görülebilir. Adet öncesi dönemde, gebelik sırasında veya hormonların etkili olduğu zamanlarda yakınmalar artabilir. Bel ve kalça çevresinde ağrı, pelviste dolgunluk, idrar torbası üzerinde baskı hissi, sık idrara çıkma veya dışkılama sırasında rahatsızlık eşlik edebilir; fakat bu belirtiler hastalığa özgü değildir.

Vulva, vajina çevresi, kalça, kasık veya üst iç uylukta görünür varisler pelvik kaynaklı kaçak için önemli bir işaret olabilir. Bacakta klasik büyük safen toplardamar dağılımına uymayan, kasıktan veya kalçadan başlayan tekrarlayıcı varisler de pelvisle bağlantılı olabilir. Yalnızca bacak varisini tedavi etmek, kaynak pelvisteyse tekrar riskini azaltmayabilir.

İliyak toplardamar basısı belirginse bir bacakta, çoğunlukla solda şişlik, ağırlık, venöz topallama veya daha önce derin ven trombozu öyküsü bulunabilir. Böbrek toplardamarı basısında sol yan ağrısı ve idrarda kan gibi farklı belirtiler görülebilir. Bu bulgular, hangi damar yatağının inceleneceğini ve embolizasyon yerine stent gibi başka bir yaklaşım gerekip gerekmediğini belirler.

Pelvik venöz yetmezlik neden olur ve kimlerde daha sık görülür?

Yumurtalık toplardamarlarındaki kapakların doğuştan yetersiz olması veya zamanla işlevini kaybetmesi kanın geriye akmasına neden olabilir. Sol yumurtalık damarı daha uzun bir yol izleyerek sol böbrek toplardamarına açıldığı için anatomik ve basınç değişikliklerine daha duyarlı olabilir. Bununla birlikte sağ veya iki taraflı reflü de mümkündür; yalnızca sol tarafa odaklanmak eksik değerlendirmeye yol açabilir.

Gebelikte artan kan hacmi, hormonların damar duvarını gevşetmesi ve büyüyen rahmin toplardamarlara baskısı pelvik damarları genişletebilir. Çok sayıda gebelik geçirmiş kişilerde risk artabilir; fakat hiç gebelik yaşamamış kişide de pelvik venöz bozukluk görülebilir. Gebelik sırasında oluşan damar genişlemelerinin önemli bir bölümü doğum sonrasında azalır; kalıcı yakınma olduğunda değerlendirme yapılır.

Bağ dokusunun zayıflığı, ailede varis öyküsü ve başka bölgelerde toplardamar yetersizliği yatkınlıkla ilişkili olabilir. Daha önce geçirilmiş derin ven trombozu, pelvik cerrahi veya damar içindeki darlıklar kanın alternatif kollateral yollara yönelmesine neden olabilir. May-Thurner ve nutcracker anatomileri birincil reflüden farklı mekanizmadır ve tedavi kararı buna göre verilmelidir.

Hormonların toplardamar tonusu üzerindeki etkisi nedeniyle pelvik venöz belirtiler daha çok doğurganlık döneminde tanınır. Bununla birlikte yaş aralığı tanıyı kesinleştirmez veya dışlamaz. Menopoz sonrası başlayan yeni pelvik ağrıda yalnızca venöz hastalığa odaklanmak yerine jinekolojik, üriner, bağırsak ve onkolojik nedenler özellikle dikkatle araştırılmalıdır.

Pelvik konjesyon tanısı neden gecikebilir?

Kronik pelvik ağrı tek bir organın hastalığı değildir. Endometriozis, adenomyozis, miyom, yumurtalık kistleri, pelvik enfeksiyon, mesane ağrı sendromu, tekrarlayan idrar yolu sorunları, irritabl bağırsak, kabızlık, fıtık, bel-kalça hastalıkları, pelvik taban kas spazmı ve sinir sıkışmaları benzer yakınmalar oluşturabilir. Bir kişide birden fazla neden aynı anda bulunabilir.

Pelvik venöz hastalığın tanısı yalnızca diğer bütün hastalıklar dışlandıktan sonra konan belirsiz bir etiket değildir; tipik klinik bulgular ve venöz akım bozukluğu birlikte gösterilebilir. Ancak görüntüleme raporunda “pelvik variköz venler” yazması ağrının kaynağının kesinlikle damarlar olduğu anlamına gelmez. Ağrısız kişilerde de geniş venler bulunabildiği için klinik-radyolojik uyum aranır.

Ağrının adet döngüsü, ilişki, idrar-dışkılama, yemek, hareket ve pozisyonla ilişkisini kaydetmek ayırıcı tanıyı kolaylaştırır. Gün sonunda artma ve yatınca azalma venöz kökeni desteklerken adetle güçlü ilişki endometriozis veya adenomyozisi; idrarla artış mesane nedenlerini; belirli kas hareketleriyle oluşma kas-iskelet kaynaklarını düşündürebilir. Bunlar kesin tanı kuralları değil, değerlendirmeyi yönlendiren ipuçlarıdır.

Tanı gecikmesi kronik ağrının sinir sistemi üzerinde duyarlılık oluşturmasına, uyku, iş, cinsel yaşam ve ruh sağlığının etkilenmesine yol açabilir. Damar tedavisi teknik olarak başarılı olsa bile eşlik eden pelvik taban kas bozukluğu veya merkezi ağrı duyarlılığı devam edebilir. Bu nedenle kadın hastalıkları, damar cerrahisi veya girişimsel radyoloji, üroloji, gastroenteroloji, fizik tedavi ve ağrı uzmanlığını içeren çok disiplinli yaklaşım gerekebilir.

Önceden yapılmış normal bir jinekolojik ultrason da bütün nedenlerin dışlandığını göstermez. İncelemenin hangi şikâyet için, hangi teknikle ve hangi vücut pozisyonunda yapıldığı önemlidir. Benzer biçimde endometriozis ameliyatı geçirmiş bir kişide ağrının sürmesi otomatik olarak pelvik damarlara bağlanmamalıdır. Eski raporlar, ameliyat notları ve görüntüler birlikte incelendiğinde tekrarlanan testler azaltılabilir ve ağrının zaman içinde nasıl değiştiği daha doğru anlaşılabilir.

Pelvik ağrı değerlendirmesinde öykü ve muayene nasıl yapılır?

Değerlendirmede ağrının ilk başladığı zaman, süresi, yeri, şiddeti, gün içindeki değişimi, adet döngüsüyle ilişkisi, gebelik ve doğum öyküsü, ilişki sırasında veya sonrasında artıp artmadığı sorgulanır. Daha önceki jinekolojik ameliyatlar, endometriozis tedavisi, idrar-bağırsak belirtileri, bacak şişliği, pıhtı ve varis öyküsü kaydedilir. Kullanılan hormonlar ve ailede damar hastalığı da önemlidir.

Karın, kasık, bel ve bacak muayenesi yapılabilir. Vulva, perine, kalça veya bacaklardaki varislerin dağılımı pelvik kaçak yolunu düşündürebilir. Bacak çevre farkı, ödem, cilt değişikliği ve geçirilmiş tromboz bulguları iliyak damar tıkanıklığı açısından ipucu verir. Muayenenin biçimi şikâyete göre değişir ve hastanın mahremiyeti gözetilir.

Jinekolojik muayene rahim, yumurtalık, pelvik taban kasları ve hassas bölgelerin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Muayenede ağrı olması tek başına pelvik konjesyon tanısı koydurmaz. Gebelik testi, tam kan sayımı, idrar incelemesi, enfeksiyon testleri veya başka laboratuvarlar yakınmaya göre istenir. Yeni kanama, kilo kaybı veya menopoz sonrası belirti varsa farklı nedenlerin araştırılması önceliklidir.

Belirti günlüğü tutulması yararlıdır. Ağrının 0–10 arası şiddeti, ayakta kalma süresi, adet günü, ilişki, idrar-dışkılama ve kullanılan ağrı kesiciler birkaç hafta kaydedilebilir. Tedavi öncesindeki bu kayıt, işlem sonrasında yalnızca “daha iyi hissediyorum” ifadesinin ötesinde değişimin ölçülmesine yardım eder.

Doppler ultrason pelvik konjesyonu nasıl gösterir?

Ultrason radyasyon içermez ve pelvik ağrının ilk değerlendirmesinde rahim, yumurtalık ve çevre yapıları incelemek için sık kullanılır. Transabdominal ve uygun hastada transvajinal yaklaşım birbirini tamamlayabilir. Renkli Doppler, toplardamarların çapının yanında kanın yönünü, hızını ve ıkınma manevrasıyla geri kaçış olup olmadığını değerlendirir.

Yumurtalık damarında genişleme, yavaş veya ters akım, rahim çevresinde kıvrımlı venler ve pelvisin iki tarafı arasında geçiş gösteren kollateraller venöz yetersizliği destekleyebilir. Ancak kesin bir tek çap sınırı bütün hastalar için yeterli değildir. Vücut pozisyonu, solunum, açlık ve inceleme tekniği akımı değiştirebilir; raporun klinik yakınmayla birlikte yorumlanması gerekir.

Bacaklarda varis veya şişlik varsa alt ekstremite venöz Doppler de yapılmalıdır. Yüzeyel damarlardaki reflü, geçirilmiş derin ven trombozu ve pelvisle bağlantılı kaçak noktaları incelenir. Vulvar veya atipik bacak varisinin pelvis kaynaklı olduğundan şüpheleniliyorsa yalnızca standart bacak haritalaması yeterli olmayabilir.

Ultrasonun normal olması pelvik venöz bozukluğu her zaman dışlamaz; derindeki yumurtalık ve iliyak damarlar bağırsak gazı veya vücut yapısı nedeniyle sınırlı görülebilir. Bulgular şikâyeti açıklamıyorsa veya damar basısı düşünülüyorsa BT ya da MR venografi gibi kesitsel incelemelere geçilir. Gereksiz ileri test yerine klinik soruya göre basamaklı yaklaşım benimsenir.

BT, MR ve kateter venografi ne zaman kullanılır?

BT venografi; yumurtalık ve pelvik toplardamarların genişliğini, kollateral yolları, iliyak damar basısını ve karın-pelvis içindeki diğer yapıları ayrıntılı gösterir. İnceleme hızlıdır fakat iyonlaştırıcı radyasyon ve iyotlu kontrast içerir. Gebelik olasılığı, kontrast alerjisi ve böbrek işlevi önceden değerlendirilmelidir. Yatar pozisyonda çekildiği için ayakta belirginleşen venöz reflü olduğundan daha az görülebilir.

MR venografi radyasyon kullanmadan yumuşak dokuları ve damarları değerlendirebilir. Zamana bağlı görüntüleme teknikleri kanın hangi yönde ilerlediğini göstermeye yardımcı olur; endometriozis, adenomyozis veya başka pelvik nedenler hakkında da bilgi sağlayabilir. İnceleme süresi daha uzundur ve bazı metal implantlar ya da kapalı alan korkusu sınırlama oluşturabilir.

Kateter venografi, kasık, boyun veya kol toplardamarından ince kateterle hedef damarlara ulaşılıp kontrast verilerek yapılan invaziv incelemedir. Geri kaçışın yönünü, kollateralleri ve basınç ilişkilerini gerçek zamanlı gösterir. Genellikle noninvaziv incelemelerden sonra tedavi planı netleştiğinde uygulanır ve aynı seansta embolizasyon yapılabilir.

İliyak veya böbrek toplardamarında darlık şüphesinde basınç ölçümü ve damar içi ultrason seçilmiş hastalarda anatomik önemi değerlendirmeye yardımcı olabilir. Görüntüde daralma yüzdesi tedavi için tek başına yeterli değildir. Özellikle stent gibi kalıcı implant gerektiren kararlarda belirtinin dağılımı, kollateraller ve akım bozukluğu birlikte yorumlanmalıdır.

Pelvik konjesyon sendromunda ilaç ve destek tedavileri nelerdir?

Tedavi, yalnızca görüntüleme bulgusuna değil şikâyetin şiddetine ve yaşam üzerindeki etkisine göre planlanır. Hafif yakınması olan veya tanısı henüz netleşmemiş kişilerde ağrı yönetimi, uzun süre hareketsiz ayakta kalmayı azaltma, düzenli yürüyüş, kabızlığın önlenmesi ve eşlik eden pelvik taban sorunlarının tedavisi başlanabilir. Bacak şişliği veya varisi olan bazı kişilerde uygun basınçlı çorap yararlı olabilir; çorap pelvis içindeki reflüyü doğrudan ortadan kaldırmaz.

Ağrı kesiciler kısa süreli rahatlama sağlayabilir ancak mide, böbrek, kanama ve kalp-damar riskleri nedeniyle uzun süre kontrolsüz kullanılmamalıdır. Hormon baskılayıcı tedaviler bazı hastalarda ağrıyı azaltabilir; etkileri geçici olabilir ve yan etkiler nedeniyle kadın hastalıkları uzmanı tarafından planlanmalıdır. Venotonik ilaçlar için veriler sınırlıdır; tedavinin amacı ve beklenen yararı açıkça konuşulmalıdır.

Pelvik taban kaslarında aşırı gerginlik, tetik noktalar veya ilişki sırasında ağrı varsa pelvik taban fizyoterapisi tedavinin önemli parçası olabilir. Kronik ağrı sinir sistemi duyarlılığını artırdıysa ağrı tıbbı ve psikolojik destek, ağrının gerçek olmadığı anlamına gelmeden, işlev ve yaşam kalitesini geliştirmeyi hedefler. Venöz işlem yapılması bu tamamlayıcı yaklaşımların gereksiz olduğu anlamına gelmez.

Belirti hafifse veya çocuk sahibi olma planı, gebelik, emzirme, eşlik eden hastalıklar nedeniyle girişim erteleniyorsa düzenli takip yapılabilir. Takipte ağrının değişimi, yeni kanama veya kitle belirtisi, varislerin ilerlemesi ve günlük işlev değerlendirilir. Şikâyetler belirginse ve görüntüleme venöz mekanizmayı doğruluyorsa endovasküler tedavi gündeme gelir.

Pelvik ven embolizasyonu nasıl yapılır?

Embolizasyon, geriye doğru kaçak yapan yumurtalık veya pelvik toplardamarların kateter yoluyla kapatılmasıdır. Amaç kanı sağlıklı toplardamar yollarına yönlendirmek ve pelvis içindeki yüksek venöz basıncı azaltmaktır. İşlem genellikle lokal anestezi ve sedasyonla, boyun, kol veya kasıktaki bir toplardamardan girilerek gerçekleştirilir.

Kateter hedef damara ilerletilir, kontrast verilerek reflü ve kollateral ağ değerlendirilir. Kaçak yapan damarlar metal koil, damar tıkayıcı plug, sklerozan ilaç veya bunların birlikte kullanımıyla kapatılabilir. Hangi damarların tedavi edileceği önceden ezberlenmiş sabit bir sayıya göre değil, venografideki akım ve belirtilerin tarafıyla belirlenir. Gereksiz damar kapatılması ile eksik tedavi arasında denge gözetilir.

İşlem sonrası çoğu kişi aynı gün veya kısa gözlem sonrasında taburcu olabilir. İlk günlerde kasık-pelvis bölgesinde ağrı, kramp, yorgunluk veya hafif ateş görülebilir; buna post-embolizasyon belirtileri denebilir. Ağrı kesici ve aktivite planı taburculukta verilir. Günlük yaşama dönüş çoğunlukla hızlıdır, fakat ağır egzersiz ve cinsel aktivite için hekimin önerdiği süre beklenmelidir.

Kanama, giriş yerinde hematom, kontrast reaksiyonu, enfeksiyon, damar yaralanması, pıhtı ve kullanılan materyalin istenmeyen yere ilerlemesi olası komplikasyonlardır. Ciddi komplikasyonlar seyrek olsa da işlem risksiz değildir. En önemli sınırlama, teknik olarak başarılı embolizasyona rağmen ağrının tamamen geçmeyebilmesidir; çünkü kronik pelvik ağrının birden fazla nedeni olabilir.

Belirti düzelmesi günler içinde başlayabilir ancak venöz basınç ve kronik ağrı yanıtını değerlendirmek haftalar veya aylar alabilir. İşlem sonrası erken dönemde kalan ağrı başarısızlık anlamına gelmez. Buna karşılık aylar sonra belirgin şikâyet sürüyorsa tedavi edilmeyen kaçak, yeni kollateral, iliyak/böbrek toplardamarı basısı veya venöz olmayan ağrı nedenleri yeniden araştırılır.

Venöz stent veya cerrahi tedavi ne zaman gerekir?

Pelvik venöz bozukluğun temel nedeni iliyak toplardamar çıkış darlığıysa yalnızca yumurtalık damarını embolize etmek yeterli olmayabilir. Belirgin tek taraflı bacak şişliği, venöz topallama, geçirilmiş DVT, geniş kollateraller ve hemodinamik açıdan anlamlı iliyak darlık varsa venöz stent değerlendirilebilir. Stent damarın dar bölümünü içeriden açık tutar ve kanın kalbe dönüşünü kolaylaştırır.

Stent kararı görüntüdeki basıya bakılarak verilmemelidir; belirtisiz kişilerde anatomik sıkışma sık görülebilir. Damar içi ultrason, venografi, kollateral akım ve klinik bulgular birlikte değerlendirilir. Stent kalıcı bir implanttır; pıhtılaşma, yer değiştirme, yeniden daralma ve uzun dönem takip gereksinimi vardır. İşlem sonrası antitrombotik tedavi kişiye göre planlanır.

Sol böbrek toplardamarı basısında yaklaşım daha karmaşıktır. Pelvik ağrının yanında yan ağrısı, idrarda kan, basınç farkları ve böbrek çevresi kollateralleri incelenir. Embolizasyon, böbrek toplardamarı stenti veya cerrahi yeniden yerleştirme gibi yöntemlerin yarar ve riskleri farklıdır; genç hastada kalıcı stentin uzun dönem sonuçları özellikle dikkatle düşünülmelidir.

Cerrahi yumurtalık damarı bağlanması geçmişte daha sık kullanılmıştır; günümüzde uygun hastada daha az invaziv embolizasyon çoğunlukla önce değerlendirilir. Rahim veya yumurtalıkların alınması yalnızca pelvik venöz reflüyü tedavi etmek amacıyla rutin yaklaşım değildir. Endometriozis, miyom ya da başka jinekolojik hastalık varsa cerrahi kararı o hastalığın ölçütlerine göre verilir.

May-Thurner anatomisi ve tedavisi hakkında ayrıntılı bilgi için May-Thurner sendromu içeriği incelenebilir. Bacak varislerinin pelvisle ilişkisi için toplardamar hastalıkları rehberi de yararlı olabilir.

Tedavi sonrası iyileşme, gebelik ve takip nasıldır?

Embolizasyon veya stent sonrasında giriş yerinde küçük bir pansuman bulunur. İlk gün ağır kaldırma ve yoğun efor kısıtlanabilir; sıvı tüketimi ve reçete edilen ilaçların kullanımı önerilir. Artan karın veya yan ağrısı, yüksek ateş, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bacakta yeni şişlik, giriş yerinde büyüyen şişlik veya durmayan kanama acil değerlendirme gerektirir.

Kontrolde yalnızca damarların görüntüsü değil, tedavi öncesi belirtilerin değişimi sorgulanır. Gün sonunda ağrı, ilişki sonrası ağrı, analjezik kullanımı, ayakta kalma kapasitesi, vulvar-bacak varisleri ve işlevsel durum karşılaştırılır. Gerekirse Doppler, MR/BT veya tekrar venografi planlanabilir. Her hastaya rutin olarak aynı görüntüleme takvimi uygulanmaz.

Pelvik ven embolizasyonunun yumurtalık işlevi ve doğurganlık üzerindeki uzun dönem etkilerine ilişkin veriler sınırlı olmakla birlikte işlem sonrası gebelik bildirilmiştir. Gebelik planı olan kişi bunu tedavi öncesinde ekibe söylemelidir. Gebelik sırasında hormon ve basınç değişiklikleri yeni kollateraller veya belirti tekrarı oluşturabilir; elektif girişimler çoğunlukla gebelik dışında planlanır.

Vulvar veya bacak varisleri pelvik basınç düzeldikten sonra küçülebilir, ancak tamamen kaybolmayabilir. Kalan yüzeyel varisler için skleroterapi, mini flebektomi veya başka tedaviler daha sonra değerlendirilebilir. Kaynak tedavi edilmeden yalnızca görünen damarların kapatılması tekrar riskini artırabileceği için sıralama kişiye özel yapılır.

Tedavinin başarısı “bütün ağrının sıfırlanması” gibi kesin bir ölçüte bağlanmamalıdır. Kronik ağrı bazen birden fazla mekanizmayla sürer ve kademeli düzelir. Venöz sorun başarıyla giderildiği hâlde kalan endometriozis, pelvik taban kas gerginliği, mesane-bağırsak hastalığı veya sinir duyarlılığı için ilgili uzmanlıklarla tedaviye devam edilmesi gerekebilir.

Uzun dönem korunmada tek bir özel diyet veya takviyenin pelvik toplardamar kapaklarını onardığı gösterilmemiştir. Düzenli hareket, sağlıklı kilo aralığı, kabızlığın yönetilmesi ve sigaradan uzak durma genel damar sağlığını destekler; bunlar gerekli girişimin yerine geçmez. Hormon içeren ilaç başlanması, değiştirilmesi veya bırakılması ise ağrı, gebelik planı ve pıhtı riski birlikte değerlendirilerek yapılmalıdır.